L’accompagnement global à la naissance : une alternative sérieuse

Après avoir témoigné de mon premier accouchement, réalisé dans un service de maternité classique, et qui a été médicalisé de bout en bout (mais où j’ai échappé à la césarienne et à l’épisiotomie – de toute façon, on ne peut pas avoir les deux pour la même naissance, hein…), je reviens cette fois pour expliquer l’alternative à ce type d’accouchement : l’accompagnement global à la naissance (AGN).

Pour appuyer mon propos, outre mon expérience personnelle, j’ai lu beaucoup d’articles, le dernier en date venant d’un gynécologue américain ayant publié sur le site du Washington Post (à lire ici). Cet article, en anglais, relate comment l’auteur, interpelé par les résultats d’une étude menée en Grande-Bretagne sur les accouchement non médicalisés, remet en cause ce qu’il croyait savoir sur les accouchements classiques aux Etats-Unis et se pose des questions sur ses propres pratiques –  en particulier sur la fréquence des césariennes (nommées C-sections dans l’article) dans son pays.

J’ai trouvé cette référence grâce à Martin Winckler, écrivain français émigré au Canada et dont le pseudo ne cache pas la véritable identité : le Dr Marc Zaffran, médecin généraliste qui s’est spécialisé dans les questions gynécologiques (son site, son blog). Je conseille à toutes celles et tous ceux qui acceptent d’écouter autre chose que la doxa des praticiens médicaux français d’aller voir ce que ce monsieur dit, tant dans ses articles de fond que dans ses romans. Il propose une alternative à la vision traditionnelle de la médecine française, permettant ainsi au citoyen curieux de se faire une idée par lui-même grâce à des sources contradictoires.

L’AGN, qu’est-ce que c’est ?

Commençons par définir l’accompagnement global : dans le cadre d’une naissance, c’est un accompagnement effectué par un-e même sage-femme libérale, du début de la grossesse aux suites de couches. Il/elle peut aussi réaliser les séances de rééducation du périnée en cas de besoin. C’est donc la sage-femme (j’emploierai à partir d’ici le féminin en raison de la prépondérance des femmes dans ce métier) qui fait le suivi médical de grossesse. La femme enceinte va la voir tous les mois pour faire un point sur sa santé et l’évolution de sa grossesse, et la sage-femme lui prescrit les examens obligatoires : analyses de sang et d’urine, échographies, etc. La sage-femme prend la tension de la patiente, écoute le coeur du bébé (quand elle n’est pas équipée d’un appareil d’échographie), mesure la taille de son utérus mois après mois. Elle surveille ses résultats d’analyse, la conseille pour accompagner les inconforts de la grossesse, et peut lui prescrire des médicaments et des arrêts de travail en cas de besoin.

Elle lui propose également les séances de préparation à la naissance. Chaque patiente est libre de les suivre ou pas, et de les suivre avec quelqu’un d’autre si elle le préfère. Pour ma part, je conseille vivement à celles qui s’engagent dans cette démarche de suivre la préparation à la naissance avec la sage-femme qui va vous assister le jour de la naissance : ces séances supplémentaires vous permettent de mieux vous connaître mutuellement et de renforcer le lien de confiance et d’intimité indispensable le jour J.

Lorsque tous les indicateurs de la grossesse sont nominaux – femme en bonne santé, grossesse unique, foetus normal et bien positionné, placenta non previae, etc -, la sage-femme poursuit donc son activité de surveillance jusqu’au terme de la grossesse et se rend disponible le jour de la naissance pour aider la femme à enfanter. Elle peut le faire à deux endroits : sur un plateau technique mis à disposition des sages-femmes libérales dans une maternité ou au domicile de la patiente. Il existe chez nos voisins européens une troisième solution, les maisons de naissance. Mais celles-ci ne sont pas encore disponibles sur le territoire français. On attend toujours les décrets d’application de la loi de décembre 2013 autorisant leur création.

A domicile

Les accouchements accompagnés à domicile (AAD) sont rarissimes en France, pour la bonne et simple raison que cette pratique est si entachée de clichés antédiluviens qu’elle est systématiquement rejetée par le système de santé. A tel point que les assurances que doivent payer les sages-femmes pratiquant l’AAD équivalent ou dépassent leur revenu annuel (leur montant est estimé entre 20 000 et 25 000€ par an). Dans ces conditions, très peu de sage-femmes pratiquent les accouchements à domicile. Et si elles le font, c’est sans contrat d’assurance idoine. Elles mettent donc en danger leur carrière, leur maison, leur famille, tout ce qu’elles ont, en cas de problème pour la maman ou le bébé. Autant dire que celles qui le font sont sûres d’elles et ne prennent jamais aucun risque. Au moindre doute, elles passent le relai et envoient les femmes à la maternité. Le peu de retour que l’on ait sur cette pratique ne fait état d’aucun accident.

Je connais pour ma part deux familles qui ont eu recours à cette pratique, dans deux régions différentes. Des gens très éduqués (niveau d’étude initial entre le bac+5 et le bac+8), très informés des risques – et des bénéfices. Dans tous les cas de figure (3 naissances), l’AAD n’est admirablement bien passé et correspond aux statistiques des sage-femmes qui pratiquent ce type d’accouchement. Comme je le disais, ces professionnelles ont de bonnes raisons personnelles de ne pas prendre le moindre risque sanitaire…

Pour information, l’accouchement à domicile accompagné par une sage-femme est une pratique infiniment plus courante en Grande-Bretagne et au Pays-Bas, où les taux d’accident à la naissance sont aussi bas que chez nous.

En plateau technique

Les accouchements sur plateau technique sont les plus fréquents dans le cadre d’un accompagnement global. Les femmes accouchent donc à l’hôpital, à proximité immédiate des services médicaux de la maternité puisque le plateau technique en question est en réalité une salle d’accouchement à vocation physiologique. On y enfante sans intervention médicale et sans autre accompagnant que la sage-femme qui nous a suivi toute notre grossesse, mais avec la possibilité de bénéficier de tous les actes médicaux en cas de nécessité (péridurale, forceps, césarienne…) puisque l’équipe de la maternité se trouve au même endroit. Pour notre culture ultra sécuritaire, cette alternative est la mieux acceptée par tous. C’est cette solution que j’ai choisie pour mon deuxième accouchement.

Malheureusement, les maternités qui mettent à disposition des plateaux techniques pour les sage-femmes libérales sont rares. Une petite trentaine en tout, sur les quelques 650 maternités publiques et privées que compte la France. Et les sage-femmes qui les utilisent plus rares encore : 66 seulement sont répertoriées actuellement sur le site de l’ANSFL (mais la mienne n’y est pas mentionnée, la liste n’est donc pas exhaustive).

Il y a plusieurs raisons à cela. La principale étant qu’il est difficile de mettre en place un protocole contractuel entre les services de la maternité et les sage-femmes libérales qui soit satisfaisant pour les deux parties. Le site de l’ANSFL indique ceci :

« Les discussions préalables à un accès dans une structure sont souvent décrites comme longues et difficiles, voire décourageantes, par les libérales qui se lancent dans ce type de projet. La convention doit être approuvée par la Commission Médicale d’Etablissement (CME) et l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH), ce qui alourdit considérablement les démarches. Les sages-femmes ont souvent l’impression d’être regardées de façon suspicieuse par l’ensemble de leurs interlocuteurs (administratifs mais aussi équipe obstétricale : anesthésistes, pédiatres, gynéco-obstétriciens et collègues sages-femmes hospitalières). Même une fois la convention signée, il n’est pas toujours aisé de maintenir un climat d’entente sereine et de respect mutuel. »

Après la naissance

Une fois l’enfant né, la sage-femme s’occupe du suivi de la patiente et du bébé jusqu’à la visite médicale post-natale, 6 à 8 semaines après la naissance. Selon les accords passés entre la maternité et les sage-femmes libérales qui effectuent cet accompagnement, la femme ayant accouché sans complication en plateau technique peut, au choix, rester quelques jours à la maternité ou rentrer chez elle deux heures après l’accouchement, pourvu qu’elle reçoive la visite quotidienne d’un professionnel dans les jours qui suivent.

Dans tous les cas, dont celui des accouchements médicalisés classiques, je rappelle que toutes les femmes peuvent bénéficier du dispositif du PRADO, mis en place par la Sécurité Sociale il y a 2 ou 3 ans. Il s’agit de bénéficier de visites d’une sage-femme libérale à domicile dans les jours qui suivent le retour à la maison.

En quoi est-ce intéressant ?

L’accompagnement global à la naissance est une solution très intéressante pour de multiples raisons.

Il permet de mieux préparer les parents à la naissance et à la parentalité

Oui, mieux que dans le système classique, où le couple, et surtout la femme enceinte, a affaire à une multiplicité d’interlocuteurs, pas toujours raccord entre eux, qui les rencontrent sur des périodes courtes. Une relation suivie et longue avec le même professionnel autorise une plus grande intimité. Cela libère la parole des futurs parents sur leurs peurs et leurs attentes, et une conversation interrompue lors d’une visite de suivi peut reprendre la fois suivante, avec la même confiance. Le praticien a le temps de cerner sa patiente et son conjoint, de comprendre leurs motivations, leurs faiblesses, leurs forces, et de mieux les préparer à la naissance et à l’accueil de leur bébé.

Les consultations mensuelles de suivi de 2e grossesse avec ma sage-femme duraient toujours une heure, et les séances de préparation à la naissance entre 1h30 et 2h. Nous avons eu, sur 7 mois et environ 12 rencontres, tout le temps du monde pour poser le décor et apprendre à se connaître et se faire confiance. A titre de comparaison, les consultations de suivi de 1ere grossesse avec ma gynécologue durait au maximum 25 minutes. Et pendant ce laps de temps, elle me faisait une échographie, un toucher vaginal pour vérifier mon col et rédigeait des prescriptions longues comme le bras. Autant dire que le temps d’échange était plus que réduit…

Le jour de la naissance, le couple est beaucoup plus serein et souvent mieux informé qu’un couple qui est pris en charge par une équipe dont la majorité des membres leur est inconnue, dont la composition change toutes les douze heures et dont les protocoles de travail sont souvent incompréhensibles, car rarement expliqués en amont. J’ai pour ma part énormément apprécié que ma sage-femme prenne du temps avant la naissance pour expliciter tous les gestes possibles en fonction des circonstances de la naissance, et que sa connaissance du terrain lui permettait d’anticiper (elle avait travaillé au sein de la maternité où elle m’aidait à accoucher avant de s’installer en libéral).

Ma sage-femme a également passé beaucoup de temps à expliquer à ses patientes en préparation à la naissance à quel point un nouveau-né est un inconnu qui déstabilise ses parents, quelles recettes sont susceptibles de fonctionner pour mieux accueillir l’enfant et s’habituer à ses besoins, quelles étapes désagréables sont inévitables (les pleurs du soir pendant 3 mois, qui peuvent être source de grande fatigue, d’anxiété, de colère, voire de dépression) et comment nous pouvons nous protéger de leurs effets néfastes sur notre équilibre psychologique.

Il remet la physiologie au centre du processus

Je l’ai dit ailleurs : en France, on oublie trop souvent que la grossesse et l’accouchement relèvent de la physiologie dans 80% des cas, c’est à dire leur immense majorité, et que les risques pathologiques n’en représentent qu’une minorité. D’autres pays européens considèrent la pathologie a posteriori, et non a priori comme chez nous. Et les taux d’accident ou de mortalité sont aussi bas chez eux qu’ici.

Les sage-femmes sont formées à repérer les pathologies, c’est à dire les complications possibles. Auxquels cas, elles orientent leurs patientes vers les médecins gynécologues et obstétriciens, les services hospitaliers, bref, vers ceux qui traitent les pathologies. Cela signifie que se faire suivre a priori par un gynécologue obstétricien, en l’absence de tout indicateur de risque, est inutile. Inutile, et, ai-je découvert, vingt fois plus anxiogène qu’un suivi par une sage-femme. Justement parce que le médecin est formé à traiter les pathologies, alors que la sage-femme est avant tout destinée à accompagner la physiologie – tout en étant formée à déceler les pathologies.

A titre d’exemple, durant les 7 mois de suivi de ma seconde grossesse, ma sage-femme n’a effectué que deux touchers vaginaux : un sur ma demande insistante (j’étais inquiète), l’autre sur sa demande à elle. Demande justifiée et explicitée par le fait que j’étais à trois semaines de mon terme et que puisqu’elle allait m’accoucher, elle avait besoin de savoir où en était la maturation de mon col. Avant, lorsque j’allais chez ma gynécologue, j’avais droit à un toucher vaginal à chaque séance, que ce soit pour du suivi gynécologique classique ou du suivi de grossesse. Or, depuis la naissance de mon premier enfant, cet examen me fait un mal de chien. Et je le précisais à chaque fois… Sans résultat.

Le suivi physiologique est également centré sur l’accompagnement des maux de la grossesse, la façon de les gérer, de les diminuer ou de les faire disparaître lorsque c’est possible : les nausées, les maux d’estomac, les douleurs ligamentaires, les contractions (et j’en passe) sont autant de difficultés rencontrées quotidiennement par les femmes enceintes, qui leur portent sur le moral autant que sur le physique. La qualité d’écoute, la praticité et la pertinence des conseils de la sage-femme sont autant d’atouts majeurs dans le vécu de la grossesse. Ce vécu sera d’autant plus serein que la femme sera considérée dans la globalité de son contexte de vie, et non seulement comme un cas pathologique à traiter à coup de prescription médicale. Une sage-femme qui comprend la vie que mène sa patiente sera en mesure de lui donner les conseils les plus pertinents pour elle. C’est tellement évident qu’on se dit que tout le monde le fait, mais en réalité, la pertinence du praticien dépend quasi exclusivement du temps qu’il consent à prendre pour écouter sa patiente. Or, je l’ai dit plus haut, la sage-femme en accompagnement global consacre beaucoup de temps à ses patientes. Beaucoup plus qu’un autre praticien dans un suivi classique.

Un nouvel exemple tiré de mon expérience : enceinte, je suis systématiquement sujette, dès le début de grossesse, à des maux d’estomac douloureux et quotidiens, une forme d’aigreurs puissance 10 000. Ces symptômes m’épuisent à très grande vitesse, rendant mon quotidien difficile, particulièrement au travail. Lors de ma première grossesse, je fus traitée par ma gynécologue à coup de Gaviscon, puis de Maalox, puis en désespoir de cause de charbon ou de gingembre.. Bref, on m’a fait essayer des tas de produits qui n’ont rien solutionné. Lors de ma seconde grossesse, forte de l’expérience de la première, j’ai bien précisé à la sage-femme que les médicaments n’avaient rien réglé. Elle m’a donc aidée à me nourrir de façon à limiter les maux d’estomac, à boire certaines eaux riches en bicarbonates et en magnésium, à toujours garder à l’esprit qu’il s’agit d’un mal provisoire, à m’encourager à chaque visite, c’est à dire à rendre supportable l’inévitable, en attendant que ça passe. Et au final, j’ai bien mieux vécu ces maux, alors même qu’ils n’ont jamais pas totalement disparu durant la grossesse.

Il est globalement moins risqué pour la mère et l’enfant (mais oui !)

Une étude suisse menée en 2010, un pays qui compte nombre de maisons de naissance, et donc d’accouchements physiologiques, a démontré que :

« à grossesse comparable, l’accouchement en maison de naissance multiplie les avantages sur une délivrance à la maternité, et s’avère moins risqué pour la mère et l’enfant. »

« Moins de césariennes, moins d’anesthésies, moins d’épisiotomies, et moins de bébés transférés en néonatalogie. »

Source : Association des médecins du Canton de Genève

Le médecin à l’origine de cette étude précise dans cette vidéo que sur une population de femmes enceintes sans complications prévisibles, les césariennes sont 3 fois moins nombreuses lorsque les mères faisaient le choix d’accoucher en maison de naissance plutôt qu’à l’hôpital. Dans l’article cité plus haut et dans le rapport lui-même, disponible ici, on approche plutôt d’un rapport de 1 à 4 !

En lien, le temps donné à l’enfant pour naître : en maison de naissance, le travail dure en moyenne 5 heures, à l’hôpital, il dure plutôt 3 heures. Le rapport indique que la liberté de mouvement et de positions pendant l’accouchement joue un également un rôle, et que cette liberté est plus grande hors du système hospitalier. Le médecin suisse préfère que les maisons de naissance soient dans l’enceinte de l’hôpital pour pouvoir réagir vite en cas de problème. Mais iI dit aussi :

« il faudrait inverser les priorités, suggère-t-il. La maison de naissance comme premier choix pour tous les accouchements physiologiques qui se présentent «sans problèmes». Et l’hôpital pour les cas à risques, et comme solution de repli en cas de complications. »

Dans cette citation, on remplace maison de naissance par plateau technique, et on retrouve une configuration possible en France… Autant dire que la méthode a l’avantage d’être sûre dans tous les cas de figure, qu’il y ait ou non des complications.

Il coûte moins cher à la société !

Et oui… Un accompagnement global avec accouchement physiologique revient beaucoup moins cher à notre système de santé, étant donné la forte diminution du nombre d’interventions médicales en cours de grossesse comme lors de l’accouchement. Prenons par exemple un suivi très médicalisé :

• Les échographies à répétition, en plus des trois obligatoires : un acte à rembourser chaque fois,
• Une péridurale : un acte à rembourser,
• Les forceps ou la ventouse : un acte à rembourser,
• La rupture volontaire de la poche des eaux,
• L’épisiotomie,
• L’injection d’Ocytocine pour le déclenchement de l’accouchement ou pour l’expulsion du placenta,
• Et bien sûr, le must : la césarienne.

Autant d’actes qui coûtent de l’argent à la Sécurité Sociale, et qui sont absents d’un accouchement physiologique.

Mais je dois souligner, suite à mon expérience personnelle, que si la méthode coûte globalement moins cher à la société, elle est susceptible de coûter plus cher aux parents qui la choisissent. Je m’explique : une sage-femme qui se rend disponible 24h/24 et 7j/7 le dernier mois de grossesse pour accompagner l’accouchement se fait payer. Elle pratique un dépassement d’honoraires pour cette disponibilité. Toutes les sage-femmes vous préviennent de ce dépassement et vous remettent un devis en début de grossesse pour que vous le présentiez à votre mutuelle. Pourquoi font-elles cela ? La réponse était donnée il y a 4 ans par une sage-femme sur le blog 10 Lunes (les tarifs indiqués sont ceux de 2011) :

« Une consultation est payée 19 € (et même 17 € avant la déclaration de grossesse)
L’accouchement, quelqu’en soit la durée, est coté exactement 312.70 €
En cas d’accouchement à domicile, les visites de suivi pour la mère et le bébé pendant 6 jours sont incluses dans ce tarif ! En cas d’accouchement en plateau technique, la sage-femme a le droit de facturer en plus les visites de cette première semaine (46.21€ pour les 2 premières visites, 35.61€ ensuite)
Si tu déduis une moyenne de 50 % de charges, les sages-femmes sont les smicardes des professions de santé et travaillent à des tarifs horaires indécents pour les accouchements. »

Ma sage-femme prenait 500€, un tarif assez homogène dans ma région. Nous avons donc envoyé son devis à notre mutuelle (Mercer, pour ceux que ça intéresse) en lui demandant si elle le prenait en charge. La mutuelle a commencé par répondre à côté. Quelque chose du genre « nous prenons en charge tous les actes médicaux effectués pour l’anesthésie et les soins infirmiers, à tel pourcentage de remboursement du tarif de la Sécurité Sociale ». J’ai bien saisi à réception de leur courrier que les gens chargés du dossier n’avaient pas absolument pas compris de quoi il s’agissait. Nous les avons donc relancé en précisant la question, et voici la réponse reçue :

« [Nous] avons le regret de vous informer que votre contrat ne prévoit pas le remboursement de cette prestation qui ne sera pas prise en charge par la sécurité sociale.»

Ahem. Dites-moi, chers amis des mutuelles de santé, est-ce que les séances d’ostéopathie sont remboursées par la sécurité sociale ? Non, hein ? Alors comment se fait-il que l’immense majorité d’entre vous rembourse tout ou partie de ces séances, et que dans le même temps, vous refusiez de rembourser tout ou partie d’un devis émanant d’un corps de praticiens reconnus sur le plan national (ce qui n’est toujours pas le cas des ostéopathes, dois-je le préciser) et qui concerne un accouchement physiologique ?

J’ai vérifié sur le site la sécurité sociale : dans une maternité publique de ma région, le coût moyen d’un séjour en maternité pour un accouchement classique est d’environ 2 000€ pour une voie basse et 2 800€ pour une césarienne (cela peut aller jusqu’à 6900€ dans une maternité privée). Dedans, on compte 300 à 500€ de coût de séjour (prix de la chambre, repas…), le reste étant donc imputable essentiellement aux actes médicaux durant l’accouchement lui-même.

Le refus de remboursement de la mutuelle est d’autant plus illogique qu’un accouchement en AGN et un séjour de 3 jours à la maternité suite à l’accouchement reviennent à environ 1 000€, soit moitié moins cher qu’un accouchement classique. Et ce n’est pas la part remboursée par la Sécurité sociale qui fait la différence…

Pour finir : ce qui est à déplorer dans l’accompagnement global à la naissance en France

C’est bien simple, il y a trois choses à déplorer :

1. les maisons de naissance n’existent toujours pas et les plateaux techniques mis à la disposition des sage-femmes sont ridiculement peu nombreux,
2. le nombre de sage-femmes proposant l’AGN est ridiculement faible lui aussi,
3. les futurs parents qui souhaitent bénéficier de cet accompagnement spécifique doivent non seulement habiter dans une zone géographique où une maternité propose ce service, mais aussi avoir de l’argent pour pouvoir payer la sage-femme.

Dommage, mille fois dommage… Car cette rareté entretient dans l’imaginaire collectif la supposée dangerosité des naissances hors système strictement hospitalier, alors même que les études récentes au niveau européen démontrent le contraire.